Psykvården i Göteborg, del 3

Att det går en man och skriker vid Domkyrkan, och att han inte får någon hjälp trots att han har en allvarlig psykisk sjukdom, beror delvis på något som Ulf Malm, docent i psykiatri vid Sahlgrenska, kallar expeditionspsykiatri.

Att Lena inte får någon diagnos beror på att det finns alldeles för få psykiatriker i Göteborg. Psykiatrikerna som finns har dessutom alldeles för lite tid och kan inte ge bra vård åt psykiskt sjuka människor, och de flyttar därför till andra regioner. Ännu färre blir kvar och en ond cirkel har bildats.

Hur ska man vända den negativa utvecklingen?

ST-läkare Kajsa Norström, ordförande för den Europeiska ST-läkarföreningen i psykiatri, tycker att man borde räkna på vad det kostar att en ST-läkare eller färdig specialist flyttar från regionen.

- Den här kompetensförlusten som hela tiden sker i ett sjukvårdssystem som inte funkar - och man får väl ändå säga att psykiatrin i Göteborg inte fungerar eftersom den har ett ganska stort utflöde av läkare - kostar samhället otroligt mycket. Om man hade räknat på de siffrorna hade det nog blivit ett annat ljud i skällan.

För att få läkare att stanna kvar tror Nortsröm att man måste ge de unga läkarna möjlighet att utvecklas, samt en lön som motsvarar deras arbete och som kan mäta sig med den lön de skulle fått om de arbetat någon annanstans.

Jan Svedlund, verksamhetschef på Sahlgrenska, håller med om att lönerna i Göteborg inte är konkurrenskraftiga. Samtidigt tror han att man från politikerhåll måste visa att man vill satsa på psykiatrin.

- De yngre doktorerna signalerar att man tycker att det satsas för lite på psykiatrin generellt sett. Det pratas väldigt mycket om vad man vill göra, men det är väldigt lite verkstad. Unga människor är trendkänsliga och de går hellre till områden där det satsas mer och man konkret kan se att så är fallet.

- När man hör politiker på riksnivå säga att det ska satsas pengar på psykiatrin blir man ju först väldigt glad, men sen förstår man att de pengarna ska i första hand gå till primärvården. Jag skulle gärna se att det satsas på specialistvården.

1998 bestämde sig politikerna i Norge för att satsa på psykiatrin. Då sa man att det var lika viktigt att ge pengar åt specialistvården som åt den kommunala omsorgen. Kajsa Norström tycker att man har lyckats bra i Norge.

- De har gjort ett fantastiskt jobb. Och då är det inte professionen - läkarna, sjuksköterskorna och så vidare - som drev det här, utan det var politikerna som tog ett tvärpolitiskt beslut att 'nu ska vi satsa på det här, och det får kosta pengar'.

Cirka 25 miljarder hade man tänkt att det skulle kosta, och arbetet skulle ta åtta år. Efterhand förlängdes tiden till tio år och den totala kostnaden beräknas nu bli cirka 36 miljarder. Som jämförelse kan man se att Miltonutredningen, som skulle utreda hur den svenska psykiatrin ska komma på fötter igen, föreslår en satsning på 8,5 miljarder. En fjärdedel så mycket alltså, och det på en befolkning som är ungefär dubbelt så stor som Norges. Pengar dessutom ännu inte satsats.

- När du läser i tidningarna så kan man ju tycka att det satsas på psykiatrin: Miltonpengarna, kompetenshöjningspengarna, 500 miljoner per år från regeringen - det låter som om man hela tiden satsar på psykiatrin. Men det är aldrig aldrig några ramhöjande budgetförändringar inom den psykiatriska vården, det är bara projektpengar. Projekten försvinner efter ett tag, och vad händer då, undrar hon.

Kajsa Norström håller med om att det kan ha skapats någon form av kunskap i och med projektet, men säger att om den kunskapen sedan ska kunna implementeras och få någon verkan i vården så måste det till en ramhöjning. Omstruktureringar kostar pengar de också.

- Och det har aldrig hänt, menar hon.

Hur gick det då för Norge och de 36 miljarderna?

Antalet besök på öppenpsykiatrin inom vuxenpsykiatrin har fördubblats, och antalet behandlade patienter inom barn- och ungdomspsykiatrin har mer än fördubblats. Det har skapats drygt 4200 heltidstjänster inom specialistpsykiatrin, vilket betyder en ökning av personalen med 25 procent. Även brukarorganisationerna har fått ett ökat stöd, och det har varit stora satsningar på informationskampanjer för att öka kunskapen och öppenheten om psykiska sjukdomar.

I februari 2005 antog regionfullmäktige en ”regional utvecklingsplan för psykiatrin”. Ett intressant och visionärt dokument enligt Norström, men helt värdelöst om det inte kopplas till ett strategidokument och en budget.

- Jag kräks på visionära dokument som man inte kopplar till en strategi där man säger hur man ska nå detta, och vilka medel behöver vi för att nå det. VG-regionen har bara skrivit det här visionsdokmentet och sedan har det inte hänt något på tre år. Jag tror det handlar om att det inte finns någon politiker med det här som sin hjärtefråga. Vi måste ha någon stark som säger 'vi måste sätta psykiatrin i fokus, hur gör vi det', menar hon.

Jonas Andersson(fp), ordförande i hälso- och sjukvårdsutskottet och politiskt ansvarig för psykvården i Göteborg, håller med om att det inte finns något detaljerat strategidokument och han är medveten om att situationen för psykiatrin.

- Jag är absolut beredd att sitta ner och diskutera vad som måste göras.

Andersson vill bland annat att psykvården ska få en större andel av sjukvårdens budget - i dag får psykvården cirka 11,5 procent trots att 25 procent av sjukdomsbördan beror på psykisk ohälsa - men att prata siffror för psykiatrin verkar vara helt omöjligt.

Jan Åke Simonsson(s), ledamot i hälso- och sjukvårdsutskottet, är även han medveten om att situationen inte är bra, men säger att psykiatrin är ett högt prioriterat område i regionen.

- Alla är ju medvetna om att vi måste göra psykiatrin mer attraktiv, inte bara för läkare utan även för många andra yrkesgrupper, så det klart att det behövs en ambitionshöjning inom det området.

Huruvida regionen och dess politiker har ambitionen att faktisk ge mer pengar åt psykiatrin är svårt att få något svar på, men nästa år kommer det i alla fall skjutas till 25 miljoner extra ”till viktiga områden”.

I förra delen, del två, skrev vi om ”expeditionspsykiatrin” där patienter tappas bort i systemet och hanteringen. Samtidigt efterlyste Kajsa Norström en systemförändring. Ulf Malm är projektledare för ett projekt som söker upp patienter och som kan vara en del av den förändringen och dessutom förhindra att patienter försvinner. OTP-projektet (Optimal Treatment Project) har varit ett projekt där man jobbat fram ett arbetssätt som bygger på att patienten tillsammans med övriga inblandade fattar beslut och sätter upp mål med vården. I projektet har man använt allt det som tidigare undersökningar visar vara effektivt: social träning, kognitiv terapi, rätt mediciner, familjeutbildning och så vidare. Det är inte bara psykiatrin som ska vara inblandad, utan en integrering ska ske mellan olika vårdgivare. De här metoderna ska alltså inte bara läggas ihop utan kombineras, säger Ulf Malm.

- Det var därför det uppkom en ”case manager” som ska samordna det hela. Om man dessutom arbetar med team ute i samhället sammansatta av sjuksköterskor, läkare, arbetsterapeuter och psykologer så får man de bästa resultaten. Man ska vara påträngande men respektera ett nej.

Ulf berättar om en läkare och en psykiskt sjuk patient i England. Case managern kom en dag hem till patienten och frågade 'kan vi hjälpa till med något' varpå patienten sa 'nej för helvete' och slängde igen dörren.

- Men nästa vecka kom läkaren tillbaka och frågade om han behövde någon hjälp och patienten sa 'nej, jag har ju sagt att jag inte behöver någon hjälp'.

Case managern sa att de skulle titta in någon gång då och då för att höra efter, och så höll det på några månader.

- Sen hände det att när den här case managern kom dit så sa patienten inte bara 'stick åt helvete', utan han sa 'du, är du bra på toaletter för min toalett har gått sönder'. Som tur var han rätt bra på toaletter, den här case managern, så han gick in och fixade toaletten.

En kontakt hade skapats och de kunde börja arbeta tillsammans.

Historien visar hur man kan undvika att tappa bort människor i det Ulf kallar ”expeditionspsykiatrin”, men också hur viktigt det är med en personlig kontakt. Just därför kan case managern ofta vara någon som patienten känner sen tidigare, till exempel någon från kommunen som hjälpt till med bostad eller likande.

Eftersom projektet visade goda resultat - bland annat vad gäller social funktion - har det fått uppmärksamhet bland de som bestämmer. I regionens budget, som fastställdes förra veckan, står det att ”hälso- och sjukvårdsnämnderna i respektive sjukhusområde ska verka för att inrätta samordnare, 'case managers', för ökad samverkan för patienter med en komplex psykiatrisk sjukdom eller missbruk.” Även Miltonutredningen tog upp arbete med integrerad psykiatri och case managers som en bra arbetsmetod, och efter att regeringen beslutade om ett fullskaligt försök så utbildas just nu personal inom psykiatrin på olika håll i Sverige för att kunna börja arbeta efter den här metoden.

Marie Gassne, rehabiliteringssamordnare vid psykiatrin i Kristianstad, har arbetat med case managers som ett projekt. I projektrapportens slutdiskussion slår hon fast att man ”entydigt kan säga att när man både har och tar den tid som behövs för att få en förtroendefull allians med klienten, utgår från dennes mål samt gör en tydlig resurs- och behovsinventering som underlag för samordningsinsatserna där helheten i klienternas vardag blir tydlig för alla - då gör det skillnad” Utgå alltså från patientens liv, och - precis som Kajsa Norström säger - låt det ta tid.

Går det att ta den tiden?

- Man kan ta sig den tiden egentligen, om man sticker ut hakan lite, säger Marie Gessne.

Men sen skrattar hon och ändrar sig snabbt, som om man skulle kunna missuppfatta ironin i hennes påstående.

- Nej det kan man inte. Det är antal patientbesök som räknas.

Och hon tror inte att det kommer att bli helt lätt att införliva idén om case managers i psykiatrivården.

- Det är inte lätt eftersom det finns mycket traditioner inom psykiatrin. Vem som gör vad och hur det ska göras.

Hon tror att det är viktigt att man visar att det här kan vara ett komplement till de metoder man redan använder, och inte någon som ska ersätta något annat.

- Man får tänka 'hur kan vi använda den här metoden där vi är?' Den kan inte passa alla.

Framförallt tror Gassne att metoden kan vara bra för dem som annars tappas bort, patienter som enligt henne ofta har mer än en diagnos.

- Ingen tar på sig ansvaret för dem, men det gör en case manager. När psykiatrin gjort sitt så tar någon annan över.

Hon tror att människor ibland kan behöva en ”inträdesbiljett” till psykiatrin, som det ibland kan vara svårt att komma in i med remisser och liknande. Viktigast till att börja med är dock att de olika vårdinstanserna i samhället börjar arbeta tillsammans.

- Det krävs en acceptans att jobba över gränserna. Det blir lätt ett ”vi och ni”-förhållande - det måste vara ett bättre samarbete mellan de olika delarna i vården, till exempel mellan kommun och landsting.

Vi stannar där i den här serien om psykvården i Göteborg. Att beskriva alla problem, problemorsaker och möjliga lösningar låter sig knappast göras i mindre än en mycket tjock bok. I de här tre delarna har vi inte tagit upp problemen med bostäder för psykiskt sjuka, inte de märkliga biverkningar som många mediciner ger, eller vad som händer när en tredjedel av psykiatripersonalen gått i pension om tio år.

Även kring de ämnen vi har tagit upp finns det mycket mer att säga. Tid, pengar, engagerade läkare, bra arbetsvillkor, case managers, högre lön och bättre samarbete är i alla fall några ingredienser som behövs för att psykiatrivården i Göteborg ska fungera.