I fredags demonsterade ungefär 80 personer mot nedskärningar inom psykiatrin, utanför Sahlgrenska universitetssjukhuset där sjukhusstyrelsen höll budgetmöte. Flera av demonstranterna var själva personal och vårdtagare. Men SU:s beslut blev inte som demonstranterna önskat.

Nu är planerna för vuxenpsykiatrin vid Sahlgrenska universitetssjukhuset inför 2012 i stort sett klara och resultatet är att ungefär 24,2 miljoner kronor ska sparas in, att 17 vårdplatser försvinner och bemanningen minskar med 35 tjänster.Enligt ledningen kommer vården dock bli mer effektiv.

– Vi ska ge samma vård som under 2011, genom att jobba bättre, effektivare och smartare, sa SU: styrelseordförande Kerstin Brunnström (S) till demonstranterna.

Liknande argument hördes när psykakuten vid Sahlgrenska stängde den 5 maj förra året. Då sades syftet vara “att skapa en verksamhet med god tillgänglighet, hög patientsäkerhet och integritet i en trivsam vårdmiljö och en god arbetsmiljö.”

Hur går det ihop att vården kan bli bättre samtidigt som pengar dras från verksamheten?

GFT granskar vad som hänt inom SU:s psykiatri de senaste åren.

Mellan 2004–2009 ökade de anslagna medlen till vuxenpsykiatrin vid SU varje år, med totalt 87 miljoner kronor beräknat i 2011 års kostnadsnivå. Ekonomin och antalet vårdplatser har gått hand i hand. Mellan 2006-2009, när anslagen ökade, ökade också antal vårdplatser. 2010 minskade anslagen och så även vårdplatserna. 2011 ökade båda, och inför 2012 ser vi hur både pengarna och antalet vårdplatser minskar.

GFT har följt utvecklingen inom psykiatrin noga. Den 9 januari 2009 togs ett beslut som personalen försökte stoppa: nedläggningen av den psykiatriska akutmottagningen i Mölndal.Men det var först år 2010 som de verkliga nedskärningarna drabbade psykiatrin. Då minskade anslagen med 57 miljoner kronor jämfört med 2009.

Den 26 mars 2010 tog SU:s styrelse återigen ett beslut som väckte starka protester: psykakuten vid Sahlgrenska skulle läggas ner och all psykiatrisk akutverksamhet skulle samlas på Östra. Eva Osvald-Gustafsson, verksamhetschef för vuxenpsykiatriska akutmottagningen, beskrev det hela som en satsning.

– Patienterna vinner på sammanslagningen. Genom att det blir en enda kontaktväg in till oss ökar möjligheten för patienterna att komma rätt. Gemensamma processer och riktlinjer kan också bättre garantera en god vård på lika villkor, sa Eva Osvald-Gustafsson.

Riktigt så beskrev inte personalen stängningen.

– De pratar om tillgänglighet, men jag tycker inte att det blir bättre av att man stängde i Mölndal för ett par år sedan, och nu gör det på Sahlgrenska. Många får nu längre resor till Östra, sa en anställd skötare till GFT.

Inför stängningen pekade även en specialistsjuksköterska på att den totala bemanningen minskade. Innan jobbade minst fyra personer på varje pass på två mottagningar – nu skulle fem personer arbeta på en avdelning.

Den 5 maj stängde Sahlgrenskas psykakut och redan i juni kontaktade personal GFT och berättade om problem som uppstått: så många sökande att personalen inte hade kontroll över situationen. Enligt personalen skrev de flera tillbud.

Statistik om väntetider visar också att Östras psykakut har svårt att klara måltiderna. Dessa innebär att 90 procent av patienterna ska träffa en läkare inom 60 minuter. Men mellan januari-september 2011 uppfylldes måltiden endast 26,2 procent av besöken.

En följd av SU:s effektiviseringar är att antalet besök och vårdtillfällen ökar – medan antalet vårddagar minskar. Det innebär helt enkelt fler patienter på kortare tid.

År 2009 låg medelvårdtiden på 18,1 dagar och 2010 på 17,1 dagar.

Vårdtillfällena ökade med tre procent mellan 2009–2010, medan vårddagarna minskade med sex procent.

Att vårdtiderna ska vara korta inom psykiatrin är ett uttalat mål sedan flera år tillbaka och det finns därför ett ersättningssystem som syftar till att korta vårdtiderna. Inom vuxenpsykiatrisk slutenvård fungerar det så att SU får ersättning från Hälso- och sjukvårdsnämnderna där 90 procent är fast ersättning och tio procent är rörlig. Den rörliga ersättningen utgår från prestationer och den delas upp så att vårddagar innebär 90 procent av ersättningen och vårdtillfällen tio procent. Därmed får sjukhuset mer pengar om vårddagarna minskas.

Under sommaren 2010 rapporterade GFT om semesterstängningarna, där ett flertal avdelningar höll stängt under flera veckor.

– Det är av ekonomiska skäl, för att vi ska slippa ta in vikarier under semestern, kommenterade Birgitta Niste, tillförordnad verksamhetschef för Psykiatri Mölndal.

Men det fanns ett ytterligare argument, som sedan dess återkommit inför alla sommar- och julstängningar:

– Vi har sett att vi har tomma platser under sommaren och julen och då tycker jag att det är rimligt att man sparar där. När det gäller utredningsavdelningen är sommaren en tid på året när man inte vill bli utredd, även patienterna vill ha semester, sa Birgitta Niste.

Stiftelsen Gyllenkroken, en verksamhet för personer med psykisk ohälsa och sjukdom, gav dock en annan förklaring:

– Många tycker att det är jobbigt med vetskapen om att det är stängt. De ordinarie kontakterna tar semester och det blir ett avbrott i rutinerna. Behovet av vård tar inte semester, men kanske söker färre hjälp för att de vet att det är stängt, sa Lotta Ahlén, verksamhetsansvarig för Gyllenkroken.

Helt lugn blev heller inte sommaren 2010. I september konstaterade SU:s styrelse att “inom psykiatrin var belastningen tidvis hög trots fler vårdplatser än föregående sommar”.

En granskning av besöksstatistik från psykakuten visar att 37,5 personer i snitt besökte akuten om dagen under 2010. Under de tre sommarmånaderna juni–augusti sökte inte färre – istället låg snittbesöken något högre, på 38,5 besök om dagen.

Den 14 november 2010 gick socialdemokratiska sjukvårdspolitiker ut med en debattartikel i Göteborgs-Posten under rubriken “Vi bygger ut psykiatrin”. Det fick organisationen Nationell samverkan för psykisk hälsa att gå i taket och ifrågasätta vad de kallar ett orwellskt nyspråk – där 2010 års nedskärningar på 57 miljoner räknas som en utbyggnad.

Några dagar senare, den 25 november 2010, hölls ett möte mellan brukarföreningar från Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa och Hälso- och sjukvårdskansliets tjänstemän. Brukarföreningarna tog då upp flera problem gällande psykiatrin. Bland annat att en akutenhet är för lite för en stad av Göteborgs storlek och att det är svårt att få hjälp om man inte räknas som tillräckligt sjuk.

Något som kostar SU:s psykiatri en hel del pengar – och som det skulle vara möjligt att spara in på – är hyrläkarna. Enligt SU behövs sådana till stor del inom psykiatrin på grund av pensioner och ändra avgångar.

I en artikel i Läkartidningen från 2005 skriver Jan Wålinder, professor, psykiatriska kliniken, SU och Sven Jonas Dencker, professor, institutionen för klinisk neurovetenskap, SU om varför läkare lämnar Göteborgspsykiatrin.“Vi har sedan länge argumenterat för bättre resurser till en alltmer utarmad psykiatri. I den allmänna debatten hävdar emellertid våra politiker att vi har en bra vårdvolym och att vi tryggt kan se fram emot en allt starkare ställning för den psykiska hälso- och sjukvården”, skriver de båda professorerna.

De menar också att politikerna har stått passiva, vilket lett till att “flera unga, välmeriterade, forskningsintresserade läkare har inte känt sig uppskattade eller välkomna inom den göteborgska psykiatrin. De har nu sökt och fått tjänster vid andra universitet.”I en artikel i Fokus (2007) kommenterar Jan Svedlund, verksamhetschef för Psykiatri Sahlgrenska, problemet.

– Vi producerar en massa specialister men de stannar inte kvar hos oss. Ett problem är att Sahlgrenskas akademiska position har försämrats. Psykiatrin har plockats bort från forskningsverksamheten och det minskar vår attraktionskraft betydligt.

Fyra år senare, 2011, är problemet fortfarande inte löst. Mellan januari-september i år anlitades läkare via bemanningsföretag för tre miljoner kronor inom SU:s psykiatri.

I januari 2011 omorganiserades hela den allmänpsykiatriska vuxenvården. Syftet var att dela in verksamhetsområden efter diagnoser, istället för den tidigare geografiska indelningen. Inför 2011 togs också beslut om att öka de totala anslagen till vuxenpsykiatrin med med 18, 5 miljoner, jämfört med 2010.

Men de pengarna försvann snabbt – på grund av den ekonomiska krisen fick Hälso- och sjukvårdsnämnderna i Göteborgsområdet ett minskat ekonomiskt utrymme för att beställa vård och SU:s styrelse beslutade om nya prioriteringar. De innebar att 19, 1 miljoner kronor istället skulle dras från psykiatrin. Det gjordes genom att Mellanvårdsteamet, dit 80 patienter gick, lades ner vid årsskiftet 2010–2011.

Planen var också att antalet besök inom SU:s öppenvård skulle minska med 30 000 genom att tusen personer skulle överföras från sjukhuset till primärvården, det vill säga vårdcentralerna.

Det gick dock inte riktigt som planerat – patienterna fortsatte att vända sig till SU:s öppenvård. Orsaken var, enligt SU:s årsredovisning från 2010, “kompetens- och kapacitetsbrist inom primärvården”.

När vårdvalet VG Primärvård infördes i regionen i oktober 2009 var ett syfte just att vårdcentralerna skulle ha hand om en större del av den psykiatriska öppenvården. Men som SU konstaterar i sin årsredovisning: det tillfördes knappt några nya resurser och lågkonjunkturen gjorde att resurserna i praktiken minskade.

Istället för att psykiatripatienter fördes över till vårdcentralerna skickade vårdcentralerna en kraftigt ökad mängd remisser till SU. Mellan 2009 och 2010 ökade remisserna från 2 715 till 3 913 – det vill säga en ökning med 44 procent.

Det finns en modell för hur vårdcentraler och SU ska samverka genom regelbundna möten, men i Västra Götalandsregionens rapport Psykiatri – En EBA-rapport (2011) synliggörs en konflikt mellan primärvården och SU.

Primärvården påpekar att samverkansmodellen skulle sjösättas 2010 – men att inget hänt. SU kritiseras också av primärvården för att sjukhuset i alltför hög grad återsänder remisser till vårdcentralerna och att det är alltför vanligt att patienter utremitteras utan föregående vårdplanering eller dialog – vilket gör det svårt för primärvården att ge patienterna rätt behandling.

Alla patienter inom psykatrin ska ha en skriftlig vårdplan, men enligt uppgifter som GFT har tagit fram saknade 28 procent av patienterna en sådan i september 2010.

SU:s svar på primärvårdens kritik är att samverkansmodellen inte kunnat implementerats eftersom vårdvalet ställer till det. Det ökade antalet vårdcentraler gör samarbetet svårt och ett stort problem anses vara att det saknas en kontaktväg för att nå alla de privata vårdcentralerna.

I skottlinjen mellan SU och Primärvården står patienterna. Rapporten utkristalliserar en grupp patienter som inte får den vård de är i behov av eftersom primärvården menar att de behöver specialistpsykiatri – medan specialistpsykiatrin menar att patienterna inte är deras målgrupp.

I rapporten konstaterar man därför: “Vårdbarometern, brukarorganisationerna och utförarna ger sammantaget bilden av att personer med psykisk sjukdom inte fullt ut har tillgång till den vård de behöver. Prioriteringsarbetet inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset innebar neddragningar och överföring av vård som brukarorganisationerna uttrycker bekymmer över. Ur deras synvinkel saknas helhetstänkande och långsiktighet inom den psykiatriska vården”.

Nu när nyåret 2011-2012 närmar sig står psykiatrin, precis som vid förra årsskiftet, inför stora förändringar.

Jämfört med 2011 minskar anslagen till SU: psykiatri inför 2012 med 24,2 miljoner kronor. Ungefär sex miljoner väntas sparas in genom minskade kostnader för hyror och läkemedel och resten sparas in på vårdplatser och personal. Totalt försvinner 17 vårdplatser och 35 tjänster. Dock kommer ingen anställd att sägas upp, utan alla kommer att erbjudas fortsatt arbete inom psykiatrin, bland annat genom att gå in på vakanser.

Det kommer även ske en omflyttning av klinikerna. I dag ligger de tre klinikerna Psykiatri Psykos, Affektiva I och Affektiva II utspridda på Mölndal, Östra och Sahlgrenska och omorganiseringen innebär att respektive klinik hamnar på sammma sjukhustomt (se faktaruta). Samtidigt ska de fyra psykosavdelningarna minska till tre.

En beroendeavdelning kommer även flytta från Mölndal till Östra och få fyra fler platser än tidigare och mellanvårdsenheterna utökas också med fyra platser. Omflyttningen väntas ske tidigast den 1 mars 2012.Omorganiseringen ger ett eko från tidigare nedskärningar: patienterna ska få fullgod vård inom öppenvården istället.

– Vi kan genomföra förändringarna eftersom öppenvården har jobbat aktivt med att möta patienter tidigare, det arbetssättet kallas integrerad psykiatri och syftar till att samordna insatser mellan psykiatrin, kommunen och närstående, säger Martin Rödholm, processansvarig inom vuxenpsykiatrin.

Många patienter som vi pratat med upplever att de söker akutvård, men skickas hem. Hur får de hjälp av att öppenvården jobbar med den här metoden?

– Om vi bedömer att tillståndet är livshotade skickas man inte hem, då blir man inlagd. Men alla behöver inte heldygnsvård. Det är inte frågan om att neka någon, utan patienten hänvisas till vård och behandling på en mottagning istället. Vi fördelar de pengar vi har på öppenvård och vårdplatser och de är kommunicerande kärl. Klarar öppenvården att ta emot fler minskar behovet av slutenvård, säger Martin Rödholm.

Det låter som att alla som är i behov av vård får det. Men det är många väntar på besök. Den senaste statistiken gällande väntetider visar att 314 personer väntar på ett förstabesök inom allmänpsykiatrin – det är den högsta siffran på ett år.

I mars 2010 pekade en revisionsrapport på att antalet remisser för neuropsykiatriska utredningar hade ökat markant och på vikten av att minska köerna. Enligt vårdgarantin ska ingen behöva vänta mer än 90 dagar på ett första vårdbesök. Rapporten visade att flera öppenpsykiatriska mottagningar därför prioriterade nybesök, som ingår i vårdgarantin, på bekostnad av återbesök.

När det gäller psykospatienter ska läkarbesök eller insats erbjudas inom 24 timmar. Trots det var väntetiderna vid tre granskade psykosmottagningarna mellan 5 och 13 veckor. Revisorerna påpekade också att regionen behöver se över rutinerna för remisser.

– Rapporten visar på att ett stort antal remisser skickas tillbaka, mellan 35 till 50 procent, eftersom de är ofullständigt ifyllda. Detta innebär en onödigt lång väntetid för den sjuke. En orsak till det kan vara det stora antalet hyrläkare. Här behövs systematisk analys i syfte att få större träffsäkerhet i remitteringen, sa Thomas Gustafsson, förtroendevald revisor, i ett pressmeddelande.

Klarar då öppenvården att ta emot fler patienter nu när vårdplatser försvinner från slutenvården?

Martin Rödholm menar att det kommer att fungera.

– Ja, det har redan hänt och är själva grunden till att vi kan minska antalet vårdplatser, att öppenvården tar emot patienterna, säger han.Efter hand kommer man klara det med samma ekonomi som nu, men initialt kan det kräver mer resurser, enligt Martin Rödholm.

Några extra pengar för att klara omställningen får dock inte öppenvården.

Som vid tidigare nedskärningar marknadsförs 2012 års omorganisering som en satsning. På SU:s hemsida skriver man att patienterna inte behöver vara oroliga och att det finns påtagliga fördelar med omorganiseringen.

– Det finns inget enkelt samband mellan pengar och resultat, kommenterar Martin Rödholm.

Han menar att psykiatrin idag klarar ett minskat antal vårdplatser, eftersom beläggningsgraden 80 procent i genomsnitt. McKinsey & Company’s vårdplatsutredning från i år visar att psykiatrin är mindre belagd än somatiken, och rapporten bedömer att elva platser kan tas bort från psykiatrin totalt i regionen. Nu försvinner alltså 17 endast från SU.

Men om ni fått behålla de 20 miljonerna hade ni väl kunnat ge mer vård?

– Vi hade nog gjort samma sak gällande samordning av vårdavdelningarna och minskning av vårdplatser, men vi hade nyttjat de pengarna för att utveckla andra delar av vården. Då hade vi kunnat göra en extra satsning som vi i nuläget inte kan göra. Det är en generell förutsättning för hela sjukvården, att vi har begränsade skattemedel och att det är politikerna – som vi röstar på – som bestämmer hur mycket av våra mycket pengar vi får förvalta, säger Martin Rödholm.

Till slut erkänner han att det hade varit bättre med mer pengar.

– Ja, det finns möjlighet att göra mer om man har mer pengar, men just nu har vi mindre än vi hade hoppats.

I Västra Götalandsregionens rapport Psykiatri – En EBA-rapport (2011) talar man klarspråk: “Det är värt att påpeka att prioriteringsarbetet inte var ett förbättringsarbete, utan ett sätt att minska kostnaderna inom SU.