Under de senaste 20 åren har behovet av genusmedicin blivit allt tydligare. Tidiga studier har bland annat visat att kvinnor oftare än män missats i diagnostiken för hjärtinfarkt. Detta eftersom kvinnor inte alltid uppvisar de traditionellt manliga symptomen på en hjärtinfarkt, vilka är de som lärs ut under medicinutbildning.
Klassiska symptom innefattar brännande smärta eller kraftigt tryck vid en punkt mitt på bröstet. Smärta kan stråla ned i vänsterarmen eller upp i halsen. Var femte kvinna som får akut hjärtattack har inga klassiska symptom. De kan istället få magsmärta, kraftiga svettningar och svår andnöd. En nyligen gjord studie som 2006 publicerades i tidskriften Cir- culation, visar dessutom att kvinnliga hjärtpatienter inte får lika aggressiv behandling. De får färre läkemedel för att sänka kolesterol och blodtryck samt andra preventiva åtgärder.

Karin Schenck Gustafsson är överläkare, professor, initiativtagare och chef för Centrum för genusmedicin på Karolinska Institutet. Forskningscentrumet invigdes våren 2002 och var då det första i världen. Viljan och engagemanget byggde på hennes erfarenheter från kliniken som hjärtläkare. Där fick hon uppleva att det hon lärt sig under sin utbildning inte riktigt stämde på de kvinnliga patienterna när det gällde symptom och hur sjukdom yttrade sig. Man sa till exempel att hjärtinfarkter drabbade mest män, men på hjärtintensiven var minst hälften av patienterna kvinnor.
Under mitten av 80-talet till början av 90-talet hade intresset för detta förhållande väckts i USA vid National Institute of Health. Det visade sig att få kvinnor ingick i hjärt-kärlforskningen i början av 90-talet. Det var också så att de allra flesta djurexperiment utfördes på manliga försöksdjur. Det kvinnliga könet var alltså inte representerat.
I USA ledde detta till en lag i början av 90-talet som rekommenderar läkemedelsindustrin att ta med kvinnor i läkemedelsprövningarna. En sådan lag behövs också i Europa, menar Karin Schenck Gustafsson.

Hur ser det då ut i dag? Har det skett någon förbättring sedan dessa studier?
- Det har blivit en viss förbättring, det finns en större medvetenhet i genusfrågor. Men i 2004 års rapport från europeiska läkemedelsverket EMEA visade det sig att av läkemedel som blivit godkända de senaste åren, så innehöll bara 37 procent av artiklarna information om vilket kön patienterna i studierna hade. Merparten hade alltså inte angivit proportionen män och kvinnor. Ändå hävdar Läkemedelsverket att när man ansöker om att få ett läkemedel godkänt så måste man ha data på både män och kvinnor, men varför kräver man inte en redovisning i artiklarna?

Om detta råder det dock delade meningar. Jane Ahlqvist Rastad, specialistläkare på Läkemedelsverket, uttalar sig bland annat i marsnumret av tidningen Läkemedelsvärlden. Hon menar att könsrepresentationen kanske inte redovisas tillräckligt i de tidskrifter som professionen är hänvisad till, men att myndigheterna har tillgång till alla data. Hon anser inte att det behövs fler lagar för att reglera könsfördelning i läkemedelsstudier.
  Delade meningar råder också om huruvida antalet kvinnor i hjärt-kärlstudier är för få. Läkemedelsverket menar att andelen kvinnor står i proportion till hur många kvinnor som får hjärtinfarkt. De menar att det är fler män som drabbas av hjärtinfarkt och därför är det fler män som ingår i studierna. På Läkemedelsverket hänvisar man bland annat till RIKS HIA, ett register över vilka som vårdas på hjärtintensiven.
Det stämmer inte, menar Karin Schenck Gustafsson.
- Alla kvinnor kommer inte till hjärtintensiven. Om man ser till faktisk dödsorsak, vilket kan undersökas i Socialstyrelsens dödsorsaksregister, så är det lika många män och kvinnor som dör av hjärt-kärlsjukdom. Om de sedan inte alltid vårdas på hjärtintensiven eller hamnar i slutenvårdsregister som Läkemedelsverket också använder sig av, det är en annan sak. Dessutom, när det gäller de stora läkemedelsprövningarna är dessa multinationella, och i Europa är det lika många män som kvinnor som dör av hjärtinfarkt. I USA är det till och med fler kvinnor än män som drabbas.

Är det för få kvinnor som ingår i läkemedelsprövningar inom hjärt-kärlområdet?
  - Det är lite olika, inte när det gäller högt blodtryck, där är det en bra fördelning mellan män och kvinnor. Men vid akut hjärtinfarkt, hjärtsvikt och arytmi är det fortfarande för få kvinnor. När det gäller hjärtsvikt är detta minst lika vanligt hos kvinnor, men endast 20 procent ingår i studierna.
Fortfarande är det också så att många djurstudier inte inkluderar djur av kvinnligt kön i Sverige. Det beror delvis, tror Karin Schenck Gustafsson, på att det är krångligare att studera dem eftersom de har en menscykel med hormonnivåer som varierar.
Ett annat problem, menar Karin Schenck Gustafsson, är att det fokuseras för mycket på könsskillnader när det gäller farmakokinetik, det vill säga studier av hur ett läkemedel tas upp i kroppen. Sannolikt betyder dessa skillnader inte så mycket i jämförelse med farmakodynamik - vad läkemedlet gör i kroppen - och biverkningar:
  - Skillnader i biverkningar och effekter av läkemedel diskuteras sällan. Kvinnor har exempelvis mycket mer biverkningar än män, i alla åldrar utom mellan 5 och 15 år. Läkemedelsverket har mycket data på biverkningar som man aldrig pratar om. Här är säkert också ett stort mörkertal för att man vet att det sker en underrapportering av biverkningar. Inom hjärtmedicin rapporterar kvinnor oftare att de har hosta när de äter ACE-hämmare och benödem när de tar kalciumhämmare, liksom viss typ av allvarlig arytmi när de tar vissa hjärtläkemedel. Det fokuseras också för lite på könsskillnader när det gäller klinisk effekt av läkemedel.
Att kvinnor rapporterar fler biverkningar beror både på biologiska och sociala faktorer, tror Karin Schenck Gustafsson.
- Kvinnor är kanske mer medvetna. Hos gamla par ser man ofta att kvinnan sköter maten och medicinen, håller reda på vad maken har för läkemedel. Det är väldigt många kvinnor som går till apoteket och hämtar ut medicin. Det är ett traditionellt kvinnligt område.

Det är alltså viktigt att undersöka både biverkningar och skillnader i effekt av läkemedel. När det gäller exempelvis aspirin har nya studier på friska försökspersoner visat att aspirin verkar ha mer skyddande effekt mot stroke för kvinnor och mer mot hjärtinfarkt för män.
Det är också så att män och kvinnor upplever sjukdom på olika sätt. Sjukdomarna ter sig annorlunda. Ett tydligt exempel på viktig kunskap inom detta är borrelia. Kvinnor får mer neuroborrelios, det vill säga att hjärnan påverkas. Borrelia går att bota med penicillin. Det vanligaste när man får ett angrepp av en fästing är att det blir en röd ring och då ska man äta penicillin.

Men forskning har nu visat att kvinnor över 45 inte får den här typiska ringen. De får istället ett erytem, ett rött märke. Det i sin tur skulle kunna bero på att kvinnor får ett försämrat antikroppssvar mot borrelia i klimakteriet, eftersom östrogen är kopplat till kvinnans immunsvar.
- Det här visar på viktig kunskap kring skillnader mellan mäns och kvinnors sjukdomsbild. Kvinnor får mer neuroborrelios för att de inte får rätt behandling då vi inte lärt oss hur det ser ut, säger Karin Schenck Gustafsson.
  Ett exempel som visar på hur våra normer och värderingar styr behandling är fetma. Trots att fetma är vanligare och minst lika farligt för män, är det främst kvinnor som behandlas för det.
  Det finns också många sjukdomar som nästan uteslutande drabbar män eller enbart kvinnor. Bland annat drabbas många fler kvinnor av så kallade autoimmuna sjukdomar som SLE och MS. Benskörhet och sköldkörtelsjukdom är också exempel på sjukdomar som drabbar flest kvinnor.
Män å andra sidan har högre dödlighet i åldersgruppen 15-24 år, vilket till stor del beror på olycksfall och självmord. Trots att självmord är vanligare hos män än kvinnor så anses depression vara en typisk kvinnosjukdom. En del menar att detta är en aning motsägelsefullt, men det håller inte Karin Schenck Gustafsson med om. Hon tror att det nog är så att depression oftare drabbar kvinnor, men att själva sjukdomen ser olika ut hos män och kvinnor.
Att sjukdomen ter sig olika för män och kvinnor kan delvis bero på biologiska faktorer som olika serotoninnivåer. Men även sociala faktorer spelar in vid diagnosen av depression, tror Karin Schenck Gustafsson.
- Det kan ju vara så att män har svårare att prata om det. Det ingår inte i mansrollen att vara deprimerad, medan kvinnor kanske har lättare för att prata om hur de mår. Vi på Centrum för genusmedicin har haft en dialog med dem på universitetet vid filosofiska fakulteten, där genusvetenskap står mer för socialt genus. Här på Karolinska Institutet har vi större inriktning på biologiskt genus, men vi menar att man inte kan dela upp människan i en social del och en biologisk del, utan allting hör ihop och det ena beror ju på det andra.
När det gäller exempelvis hjärtinfarkt kan man se att kvinnor oftare har skuldkänslor och anser att det är deras eget fel att de har fått hjärtinfarkt; för att de har rökt för mycket, är för tjocka och har motionerat för lite. Män å andra sidan säger oftare att det är jobbets fel. Arbetsgivaren har pressat dem så hårt att de får hjärtinfarkt.

Vad finns det då för viktiga områden att jobba med i framtiden?
  - Läkemedel är viktigt, mer arbete behövs inom detta område. Sedan är det också viktigt med det allmänna medvetandet, att i allt man gör så måste man ha med en könsaspekt och tänka på att det här är män och det här är kvinnor och då är det både det biologiska och sociala faktorer som kan göra att det kan vara annorlunda. Man måste ha ett könsperspektiv inom medicinen. Det är jätteviktigt!